	계 좌 자 동 이 체 신 청 서 (☐신규 ☐변경 ☐해지)
	1. 고객정보
	고객유형		□ 개인 □ 사업자 □ 법인 □ 기타				다회출금				□ 예 □ 아니오
	사용계약번호						고객명
	주소
	[고객정보 작성안내] ◆ 고객 유형 : 개인, 개인사업자, 법인, 기타 중 체크바랍니다. ◆ 다회 출금 : 고객이 원할 경우, 납부마감일 1차 출금 후 미납액에 대하여 매월 8일 추가로 자동출금되며 연체가산금은 익월 또는 익익월 청구서에 포함하여 청구됩니다. CNG고객 다회출금일은 매월 말일입니다. ※ 단, 일부 대용량 고객은 해당 사항이 없습니다. ◆ 사용계약번호 : 도시가스 청구서에 표기된 사용계약번호 ◆ 고객명 : 도시가스 청구서에 표기된 고객명 ◆ 주소 : 도시가스 청구서에 표기된 주소
	2. 자동이체 예금주 정보
	금융기관명						계좌번호								예 금 주 (인감/서명)
	예금주명						주민등록번호앞자리
							(사업자번호)
	예금주 관계						연락처
	[예금주 정보 작성안내] ◆ 예금주(인감/서명) : 자동이체신청 계좌(통장)의 거래 인감(서명)을 날인하셔야 하며 불일치 시 신청이 거절될 수 있습니다. ◆ 구비서류 : 계좌자동이체 신청서, 통장사본, 사업자등록증 사본(사업자의 경우)
	[개인정보 수집·이용에 관한 동의(필수)]
	수집·이용하려는 개인정보항목				개인정보의 수집․이용목적			보유 및 이용 기간					동 의 확 인
	금융기관명/계좌번호/예금주명 주민등록번호앞자리/예금주관계/연락처				· 자동이체 신청, 해지 · 자동이체 출금 및 수납 · 요금 정산 업무			자동이체 해지후 5년까지					□ 동의함 □ 동의하지 않음
	❖ 개인정보 수집·이용에 대하여 동의를 거부할 수 있으며, 거부 시에는 계좌자동이체 서비스 신청이 불가합니다. ❖ 개인정보 처리업무 위탁에 관한 내용은 www.daesungenergy.com의 개인정보처리방침에 게시합니다.
	[개인정보 제3자 제공 동의(필수)]
	제공받는 자	제공하는 항목				제공받는 자의 이용목적			제공받는 자의 보유 및 이용기간					동 의 확 인
	· 금융결제원 · 금융기관	금융기관명/계좌번호 예금주명/주민등록번호 앞자리/결제정보/연락처				․ 자동이체 서비스 제공 및 출금요청 · 요금 정산 업무			· 자동이체 서비스제공 및 출금동의 확인 시 까지 · 요금 정산 시까지					□ 동의함 □ 동의하지 않음
	❖ 개인정보 제 3자 정보제공 동의를 거부할 수 있으며, 거부 시에는 계좌자동이체 서비스 신청이 불가합니다.
	신청인은 계좌 자동이체 약관을 확인하고, 위와 같이 자동이체를 신청하며 출금에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
	신 청 일 자 : 20 년 월 일									예 금 주 : (서명/인)
	■ 계좌자동이체 약관
	1. 상기의 본인(예금주)이 지급하여야 할 도시가스 요금을 본인의 지정계좌에서 수납기관(대성에너지㈜)이 지정하는 납부마감일에 출금합니다. 2. 자동이체를 위하여 지정계좌의 예금을 출금함에 있어 예금청구서 또는 기타 관련증서 없이 은행의 계좌 자동이체 처리절차에 의해 출금합니다. 3. 자동이체 지정계좌 예금의 지급제한, 약정대출의 연체 등으로 출금이 불가능한 경우의 손해는 본인의 책임으로 합니다. 4. 청구금액에 비해 예금 잔액이 부족하여도 동 잔액을 전액 출금할 수 있으며, 예금 잔액 중 일부금액이 어음, 수표 등 타 점권 부도발생 시에는 전액 출금할 수 없습니다. 5. 다회출금 요청자에 한하여 납부마감일 1차 출금 후, 미납액에 대하여 매월 8일 출금합니다. CNG고객의 경우 다회출금일은 매월 말일입니다. 단, 출금일이 영업일이 아닌 경우 다음 영업일에 출금됩니다. 6. 납부마감일에 동일한 수종의 자동이체 청구가 있는 경우 출금 우선순위는 은행에서 정하는 바에 따릅니다. 7. 자동이체 신규신청에 의한 이체개시일은 수납기관의 사정에 의하여 결정되어지며 수납기관으로부터 사전 통지받은 납부마감일을 최초 개시일로 합니다. 8. 자동이체 신청(신규, 해지)은 해당 이체일 30일 전까지 신청서 및 구비서류를 제출하여야 합니다. 9. 자동이체 신청에 의한 지정 계좌에서의 출금은 해당 납부마감일 은행 영업시간 내에 입금된 예금에 한하여 수납기관의 청구대로 출금하며, 청구금액의 이의가 있는 경우에는 예금주 본인과 수납기관이 협의하여 조정키로 합니다. 10. 본 자동이체 신청에 관하여 분쟁이 발생할 경우 은행 및 대성에너지(주)의 귀책사유가 없는 한 예금주 본인의 책임으로 합니다.

DGHC-0103-07